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Planilla de datos

Enfermedad profesional

Completá este formulario con el relato de tu enfermedad y de las tareas que la originaron. Los datos llegan directamente al estudio y nos permiten evaluar tu caso antes de la entrevista.

Importante. Si la ART ya te notificó el rechazo de la denuncia, indicá la fecha exacta de esa notificación: los plazos para impugnarla son breves.

El envío de esta planilla no genera relación profesional ni patrocinio, y no interrumpe ni suspende plazos. Si no podés completar algún dato, dejalo en blanco y lo vemos juntos.

1. Datos personales
2. Relación de trabajo
Situación laboral actual
3. La enfermedad y los agentes de riesgo
Agentes de riesgo a los que está expuesto
4. Atención médica por la enfermedad denunciada
¿Recibió atención médica por la enfermedad denunciada?
5. Denuncia y rechazo de la ART
¿Tiene en su poder esta documentación? (arts. 1° y 2°, Res. S.R.T. 298/17)
Otra documentación que puede aportar

La documentación no se sube por acá: una vez enviada la planilla te pedimos las fotos o los archivos por WhatsApp.

6. Observaciones